Au-delà du Mirena : que nous apprennent les polémiques récentes sur la gynécologie-obstétrique ?

NB: Nous avons choisi de mettre le terme patiente au féminin pour ce texte. Les hommes trans consultent aussi en gynécologie et font face à de nombreux problèmes, qui relèvent surtout de la transphobie plutôt que du sexisme. Nous préférons pour ce sujet laisser la parole aux associations concernées (par exemple, ici ou là).

 

Ces dernières années, les polémiques en gynécologie se multiplient :  touchers vaginaux sans consentement sur des patientes sous anesthésie générale, épisiotomies sans explication, pilules de troisième génération, refus de poser des DIU (dispositifs intra-utérins) à des femmes sous prétexte de nulliparité, effets secondaires du Mirena (DIU hormonal), expression abdominale lors des accouchements… Pour chacune d’elles, nous nous réjouissons que la parole des patientes soit relayée dans les médias et enfin entendue. Dans le même temps, nous déplorons les réactions des représentant·e·s du corps médical et le traitement médiatique de ces polémiques successives, qui empêchent d’examiner sérieusement les enjeux soulevés.

Information et respect du consentement

Au cœur des revendications des patientes, nous identifions un problème profond et récurrent : le manque d’informations données et le défaut de recueil et de respect du consentement (ou du refus !).

Concernant le DIU hormonal Mirena, par exemple, nous assistons à une mobilisation des patientes pour la reconnaissance de ses effets secondaires : baisse de libido, céphalées, douleurs abdomino-pelviennes… Ces effets indésirables sont pourtant déjà identifiés et bien connus par les professionnel·le·s de santé. Ils sont d’ailleurs indiqués dans la notice du dispositif. Pourquoi n’ont-ils pas été présentés lors de la prescription et de la pose du dispositif ? Pourquoi les patientes évoquant ces manifestations se voient-elles ignorées, voire moquées par leurs consultant·e·s ? Il en est de même pour les pilules de troisième génération et de manière générale pour toutes les contraceptions hormonales, qui comme tout traitement, peuvent présenter des effets indésirables, variables selon les individus. Nous constatons donc que beaucoup trop souvent, les informations données au préalable par les soignant·e·s en matière de contraception sont insuffisantes et ne permettent en aucun cas aux patientes de faire un choix éclairé. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise contraception mais seulement une bonne ou une mauvaise information !

Il n’est pas étonnant de constater que les femmes, que la médecine considère comme incompétentes pour choisir leur contraception, sont traitées avec le même mépris en ce qui concerne les actes réalisés sur leurs corps au cours d’un accouchement. Sous prétexte d’urgence vitale, ou d’un « état » particulier de la femme lors de l’accouchement, des médecins ou sages-femmes se dispensent de prévenir, d’expliquer et de s’assurer du consentement de leurs patientes pour pratiquer des gestes, parfois justifiés, parfois très discutables médicalement et scientifiquement, tels que des épisiotomies ou des expressions abdominales.

Cette infantilisation des patientes mène à leur déshumanisation, comme par exemple lors de la pratique des touchers vaginaux sous anesthésie générale, sans consentement de la patiente, sous couvert d’enseignement aux étudiant·e·s.

Les réponses-types du corps médical

Face à ces témoignages, les réponses du corps médical (syndicats de professionnel·le·s, collèges de spécialistes médicaux, personnalités médicales médiatiques) sont trop souvent indignes : négation de l’existence des mauvaises pratiques, distinction entre de bons et de mauvais médecins, ou encore injonction à changer de professionnel·le de santé.

Nier l’existence des mauvaises pratiques ou en minimiser l’étendue est d’abord une négation de la parole des patientes. On peut probablement l’expliquer par un classique réflexe corporatiste mais aussi parfois à une difficulté à se remettre en question : «je le fais très peu», « moi quand je le fais c’est vraiment justifié », « je le fais bien parce que moi je suis vraiment bienveillant·e »… Mais l’intention compte peu : pour les patientes qui ont été maltraitées, le résultat est le même.

D’autres justifications s’appuient sur les faiblesses du système de soin : manque de personnel, manque de temps, vision comptable actuelle de la médecine. Si elles sont plus légitimes, elles freinent tout de même une remise en question.

Une autre façon encore de se dédouaner est de montrer du doigt les fameuses brebis galeuses : « Il suffit de changer de médecin madame ! ». Ainsi les pratiques maltraitantes ne seraient que le fait de certain·e·s professionnel·le·s incompétent·e·s et mal intentionné·e·s. Une, deux, trois brebis galeuses, un troupeau, deux troupeaux…on pourrait se dire qu’à ce niveau-là c’est de l’élevage intensif.

Examinons l’injonction à « changer de médecin », dans le cas de l’expression abdominale. On peut se représenter la scène suivante : une femme enceinte, en plein travail, voit son médecin ou sa sage-femme s’apprêter à pratiquer une expression abdominale (pratique dont l’HAS réclame l’abandon depuis 2007) – en admettant qu’elle sache ce dont il s’agit -, que devrait-elle faire ? S’enfuir de la salle d’accouchement, appeler la police, une ambulance et exiger de changer de maternité immédiatement ? On voit bien l’absurdité d’un tel conseil. Dans une situation moins « pressante », elle reste inopérante. Comment changer de médecin quand on habite une zone sous-dotée et qu’il a fallu déjà parcourir plusieurs dizaines de kilomètres pour trouver un·e gynécologue ? Qui a les moyens financiers et le temps de multiplier les consultations avant de choisir son praticien ? En quoi changer de médecin règlerait le problème quand la pratique qu’on fuit est généralisée ?

Ce n’est pas aux patientes de changer de médecin mais aux médecins de changer leurs pratiques.

Transmissions de mauvaises pratiques

Ces attitudes sont transmises au cours de l’enseignement, ce qui participe à perpétuer les mauvaises pratiques.

Côté théorie, on apprend par exemple à la faculté de médecine l’adage « toute femme en âge de procréer est enceinte jusqu’à preuve du contraire » et ce, quels que soit ses dires (c’est même un classique des questions lors des examens écrits). Cela équivaut en réalité à apprendre que la parole des patientes ne vaut rien.

Côté pratique, l’apprentissage de la médecine se fait beaucoup par compagnonnage, c’est-à-dire par l’exemple de ses maîtres de stage. Même sans l’expliciter, on reproduit les comportements de ses pairs : la façon dont les enseignant·e·s parlent des patientes, la façon dont ils abordent les questions du choix notamment en matière de contraception, la façon dont ils recueillent le consentement (à commencer par le consentement à être examiné en présence de ou par un·e étudiant·e) a autant voire plus d’influence sur l’exercice futur de l’étudiant·e que la théorie enseignée dans les livres ou à l’école.

L’enseignement théorique peut parfois être plein de bonnes intentions : en tant qu’étudiant·e en médecine on apprend d’ailleurs bêtement par cœur les formules « information claire et loyale », « consentement libre et éclairé ». Mais si, dans les stages, les praticien·ne·s n’appliquent pas ces principes, ces mots et ce qu’ils impliquent ne seront jamais compris.

Il faut souligner également que même si un·e étudiant·e le voulait, il est très difficile de questionner des mauvaises pratiques face à des soignant·e·s « seniors » lors d’un stage.

Les soignant·e·s font obstacle à une remise en cause individuelle et collective de la part du corps médical, indispensable à une médecine de qualité. Accepter que le sexisme est systémique, c’est accepter que l’on puisse être soi-même sexiste. Il en va de même pour l’exercice du pouvoir médical : accepter que le système médical est maltraitant de par son organisation, son fonctionnement, sa pratique… c’est devoir accepter que l’on puisse nous-même être maltraitant. Les femmes se retrouvent victimes à double-titre : des violences sexistes et des violences médicales, qui prennent donc une forme particulière à leur encontre.

 

Nous militons pour le consentement libre et éclairé des patientes après information juste, claire et loyale, comme préalable à tout soin, tel qu’il est stipulé dans la loi.

Nous voulons qu’il soit appliqué dans la réalité, ce qui implique de le mettre au cœur de l’enseignement pratique, pas seulement en théorie.

Nous militons pour que les femmes soient maîtresses de leurs corps et de leurs choix en matière de santé.

Nous pensons que les soignant·e·s devraient savoir se remettre en question pour soutenir leurs patientes dans cette lutte : reconnaître quand ils ont des pratiques maltraitantes voire violentes (même pour celles et ceux dont l’intention est bonne ! ) et améliorer leur exercice.

Nous militons pour que la médecine de demain prenne en compte les schémas d’oppression de l’ensemble de la société (tels que par exemple le sexisme, le racisme, le classisme…). Ceux-ci n’épargnent pas le domaine du soin et sont même favorisés par le pouvoir exercé par les professionnel·le·s de santé sur leurs patientes à travers un savoir considéré comme asymétrique et une culture soignante paternaliste.